入院の手続き

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入院費用について 印刷する

お支払いについて

  • お支払いは入院棟1階「入院費自動支払機」または外来棟1階15番精算・計算受付でお願いいたします。
  • 入院費の請求書の配布はいたしません。希望される方は前もって担当看護師に申し出てください。医事課職員が請求書をお届けします。
  • 日曜日・祝日に退院される方については、後日請求書を郵送させていただきますので、お振込にてお支払いをお願いいたします。(退院後1ヶ月以内に外来を受診される方は、その際にお支払いいただくことも可能です。)
  • 月をまたいでご入院されている方については、月末締めにて、原則翌月10日に請求書を病室までお届けいたします。
受付時間
入院費自動支払機 月曜日~金曜日 8:00~18:00
土曜日 8:00~13:30
精算・計算受付 月曜日~金曜日 8:30~16:30
土曜日 8:30~12:30
お支払いは現金もしくは下記のクレジットカード・デビットカードをご利用いただけます。

※AMEXは一部利用できないカードがございますのでご了承ください。

保険適用外の費用について

次の費用は保険適用外となり、全額ご本人負担となりますのでご注意ください。

  • 特別療養環境室料(差額ベッド)
  • 患者さんがご使用の紙オムツ代、容器代、バスタオル代など
  • 診断書などの文書料

高額医療の払い戻しについて

医療費の一部負担が高額であるときは、申請することで月額の基準額(一般世帯の場合80,100円+{(総診療費-267,000円)×1%})を超えた分の金額が支給されます。
医療負担金が1ヶ月支給金額を超えるときは一旦お支払いの上、領収書を添えてご加入されている保険者へお手続きください。
手続きに関する詳細は、地域福祉相談室にお尋ねください。

特別療養環境室料(差額ベッド)

画像をクリックすると拡大表示されます。

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特別療養環境室料の計算方法

入院費の計算は健康保険法の定めにより、入室された時間に関わらず1日(0:00~24:00)あたりの料金となります。

例)下記の場合は、3日分の特別療法環境室料をいただきます。

診療費用に関する証明書の取得について

領収書をご持参の上、精算・計算受付へ申請してください。

診断書・証明書申込書の発行

診療に関する証明書(生命保険診断書など)の発行は、所定の様式をご用意の上、下記のいずれかの方法でお手続きください。

診断書・証明書料金一覧

保険会社各種診断書 10,800円
保険会社死亡診断書 10,800円
自動車損害賠償責任保険診断書/明細書 各10,800円
年金関係診断書 8,640円
当院規定用紙診断書 4,320円
死亡診断書(死体検案書) 4,320円
身体障害者診断書・意見書 4,320円
更生医療意見書 4,320円
自立支援医療診断書(精神通院) 4,320円
特定疾患診断書 4,320円
小児(慢性)特定疾患診断書 4,320円
傷病手当金請求書 健保扱い
傷病見舞金支給申請書 4,320円
当院規定用紙診断書(事務記載) 2,160円
診療会計詳細明細書(2010年3月31日以前分) 1,080円
保険会社からの照会文書 簡単なもの 6,480円
複雑なもの 10,800円
保険会社からの医師面談料 30分16,200円
30分毎10,800円

※税込

傷病手当金支給請求書 保険扱いで後日、請求書を送付いたします。
訪問看護指示書 保険扱いで後日、請求書を送付いたします。
マッサージ同意書 保険扱いで後日、請求書を送付いたします。
その他 文書の内容を確認してから料金が決定します。
お支払いについて

診断書料金は、全て前払いとなっております。
患者さんのご都合によるキャンセル及び返金はお受けできませんのでご了承ください。ただし、医師の判断により文書の作成を中断せざるを得ない場合は、領収いたしました料金を全額ご返金いたします。

窓口でのお申込み

各種診断書・証明書の発行については、所定の様式をご持参の上、外来棟1階 文書受付で申請してください。

受付時間 月曜日~金曜日 8:30~16:30
土曜日 8:30~12:00
  • 入院中の患者さんは退院日が分かりませんので、退院時にお申込ください。
  • なお、日曜・祝日に退院される方は、退院日前日に文書受付でご相談ください。
郵送でのお申込み

必要事項をご記入いただき、下記の必要書類を同封の上、文書受付宛てにお送りください。

同封いただくもの

  • 診断書・証明書申込書(コピーをとり保管してください)
  • 診断証明書(原紙)
  • 身分証明書(健康保険証または運転免許証の写し)
  • 診察券(写し)
  • 委任状(ご本人以外の方が申込される場合。3ヶ月以内に作成したもの。書式自由)

PDF診断書・証明書申込書(PDF:297KB)

郵送された書類の料金

内容確認して、何通分・入院期間等を確認し、発行手数料が決定しましたら請求書を送付いたします。

宛先

三井記念病院医師支援部 文書グループ受付係
〒101-8643 東京都千代田区神田和泉町1番地
電話:03-3862-6030(直通)

※注意事項

振込入金していただく場合は当院から振込先も併せてご送付いたします。
返信用の封筒は、当院規定封筒で送付いたします。
医師の学会などで、文書の返信が遅れることもあります。

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