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医療関係のみなさまへ 印刷する

患者さんのご紹介について

ご紹介いただいく患者さんについては、診療科と受診希望日を平日8:00から17:00までに当院の地域連携室に連絡いただければ受診日時を予約することができます。原則としてご連絡いただいてから20分以内に予約票をFAXいたします。

緊急依頼や転院のご相談は、診療科に直接お電話ください。03-3862-9111(代表)

診療希望の場合

診療申込書に必要事項をご記入の上、FAXで地域医療連携室までご連絡ください。お電話の場合は、下記内容をお知らせください。患者さんが当院で受診される際には、診療情報提供書(紹介状)をお渡しください。

電話・FAX・メールでお知らせいただく情報
  • 当院の担当科、医師氏名、受診希望日時
  • 紹介元の医療機関名、住所、電話番号、医師氏名
  • 患者さんの氏名(ふりがな)、生年月日、住所、電話番号
  • 保険証の保険者番号、被保険者証の記号・番号、被保険者証氏名と本人家族の別
  • 当院の受診歴の有無
  • その他、公費医療証をお持ちの場合は、公費負担者番号、公費負担医療番号以上の情報が必要になりますので、医療機関において下記の「診療申込書」にご記入の上、FAX送信をお願いいたします。(FAX送信後、必ず到着確認をお願いいたします。)

申込書および必要書類

当院では、下記の検査をお受けすることができます。各種検査申込書に必要事項をご記入の上、FAXでお申込みください。

地域連携室でお受けできる検査
CT ※1造影剤使用は同意書が必要

検査後2日以内に郵送いたします。

MRI ※1造影剤使用は同意書が必要
RI
マンモグラフィー
骨塩定量

検査後1週間前後で郵送いたします。

ホルター心電図
トレッドミル検査 ※1同意書が必要
呼吸機能検査
脳波検査
栄養相談

検査後1週間前後で郵送いたします。

腹部超音波
心臓超音波
甲状腺超音波
頸動脈超音波
上・下肢動脈超音波
上・下肢静脈超音波
乳腺超音波
上部消化管内視鏡検査 ※2

※1 緊急の場合は事前にご連絡ください。ご対応させていただきます。
※2 検査結果の説明を当院で行うことが可能です。その場合、検査日とは別に消化器内科の診療予約をお取りします。
説明を希望されない場合は、検査結果は当日患者さんへお渡しします。
ただし、病理検査が生じた場合は後日かかりつけ医へ検査結果を郵送いたします。

申込書および必要書類

検査結果について

  • 検査結果は、三井記念病院では患者さんにご説明いたしません。ご依頼の医療機関の医師から直接説明くださるようお願いいたします。
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