予約申込みフォーム(初診専用)

他院からの紹介状(診療情報提供書)をお持ちの方専用ページ

注意事項をよくお読みいただき、同意された方のみ以下フォームよりお申込みください。

予約の流れ
① 当フォームからお申込み ※1
② お申込み受付完了メール到着 ※2
③ 後日、予約センターからお電話にてご連絡
④ 予約確定
※1 お申込みされた時点では予約確定とはなりませんのでご注意ください。
※2 お申込み後、返信メールが届かない場合は再度お申込みいただくかお電話ください。
※3『体調の急変』や『骨折』などで至急の受診希望は当フォームから申し込みはできません。
【注意事項】
  • 紹介状をお持ちの方のみお申込みいただけます。診療科については外来診療表(WEB申込み用)をご参照ください。
    なお、紹介状をお持ちでないと当日診察が受けられない場合がありますのでご注意ください。
    <外来診療表(Web申込み用)はこちら>
  • お申込みは4日目以降(土日祝日を含まず)からになります。
    (お時間の指定はできません。後日予約センターからお電話する際に受診時間の調整をします。)
  • 連休期間中(GWやその他3連休)のお申込みに関しては、連休後にご予約状況を確認してお電話をいたします。
  • 受診希望日を元に調整しますが、ご希望に添えない場合があります。その場合、予約可能日をご案内します。
  • 当院で分娩されない方の妊婦健診のご予約は、現在行っておりません。
  • 予約センターからお電話する目安は翌日(土日祝日除く)の10:00~15:30です。
    お電話に出られなかった場合は、受診希望日前日の15:30までに必ず予約センター(0120-86-3212)にお電話をお願いします。
  • 折り返しがないまま受診希望日前日の15:30を過ぎますと、申込みをキャンセルさせていただきます。
  • やむを得ず診察が休診となる場合がございます。

診療予約入力フォーム

氏名
氏名(フリガナ)
当院の診察券番号(ID)
お持ちの方のみご入力ください。
- -
性別     
生年月日
電話番号 自宅・携帯いずれも可
「-」を入れてご入力ください。(例:090-1234-5678)

紹介状先診療科 診療科を選択してください。
※紹介先診療科の項目に記載がない診療科については電話予約のみになります。予約センターにお電話ください。
紹介元医療機関名
第1希望日 ※受診予約日の4日前(土・日・祝除く)までにお申込みください。
※受診予約日は必ずカレンダーからお選びください。
外来診療表はこちら

第2希望日 ※受診予約日の4日前(土・日・祝除く)までにお申込みください。
※受診予約日は必ずカレンダーからお選びください。
外来診療表はこちら

第3希望日 ※受診予約日の4日前(土・日・祝除く)までにお申込みください。
※受診予約日は必ずカレンダーからお選びください。
外来診療表はこちら

メールアドレス
メールアドレス(確認用) 確認のため再度、メールアドレスをご入力ください。
備考

電話番号やメールアドレスに間違いがあると連絡できませんので、お間違えのないようお願いします。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについては、下記ページに記載されているプライバシーポリシーを遵守します。

社会福祉法人 三井記念病院 プライバシーポリシー

「プライバシーポリシー」に同意いただける場合は、「プライバシーポリシーに同意する」にチェックを付け、「入力内容の確認へ」ボタンを押してください。