講演会参加受付フォーム

【ご注意ください】

・本フォームは受付専用フォームです。患者さんのご紹介や診療に関するお問い合わせはお受けできませんので予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

・本フォームは参加受付のみとなっておりますので、キャンセルまたは内容の変更をご希望の方は地域連携室（03-3864-7900）にお電話頂きますようお願い申し上げます。

講演会参加者情報のご入力

講演会名 ※Web予約は1月18日（水）より受付を開始いたします。
参加方法 ※現在、新型コロナウイルス感染症拡大防止対策として、会場参加を中止しております。
氏名
所属施設名
職種
診療科（医師の方のみ）
電話番号 「-」を入れてご入力ください。（例：090-1234-5678）
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メールアドレス
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