講演会参加受付フォーム

・本フォームは受付専用フォームです。患者さんのご紹介や診療に関するお問い合わせはお受けできませんので予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

・本フォームは参加受付のみとなっておりますので、キャンセルまたは内容の変更をご希望の方は地域連携室（03-3864-7900）にお電話頂きますようお願い申し上げます。

・フォーム入力後、Web視聴参加用URLが記載された自動返信メールを送信しております。
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メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。