入院費用について
お支払いについて
- お支払いは入院棟1階「入院費自動支払機」または外来棟1階15番精算・計算受付でお願いいたします。
- 入院費の請求書の配布はいたしません。希望される方は前もって担当看護師に申し出てください。医事課職員が請求書をお届けします。
- 日曜日・祝日に退院される方については、後日請求書を郵送させていただきますので、お振込にてお支払いをお願いいたします。（退院後1カ月以内に外来を受診される方は、その際にお支払いいただくことも可能です。）
- 月をまたいでご入院されている方については、月末締めにて、原則翌月10日に請求書を病室までお届けいたします。
受付時間
お支払いは現金もしくは下記のクレジットカード・デビットカードをご利用いただけます。
※AMEXは一部利用できないカードがございますのでご了承ください。
保険適用外の費用について
次の費用は保険適用外となり、全額ご本人負担となりますのでご注意ください。
- 特別療養環境室料（差額ベッド）
- 患者さんがご使用の紙オムツ代、容器代、バスタオル代など
- 診断書などの文書料
高額医療の払い戻しについて
医療費の一部負担が高額であるときは、申請することで月額の基準額（一般世帯の場合80,100円＋｛（総診療費－267,000円）×１％｝）を超えた分の金額が支給されます。
医療負担金が1カ月支給金額を超えるときは一旦お支払いの上、領収書を添えてご加入されている保険者へお手続きください。
医療負担金が1カ月支給金額を超えるときは一旦お支払いの上、領収書を添えてご加入されている保険者へお手続きください。
特別療養環境室料（差額ベッド）
| 部屋タイプ 部屋面積 |
19階 特等室 36m2 |
19階特等室 18m2/22m2 |
一般個室 18m2 |
2人室 9m2（1ベッドあたり） |
4人室 9m2（1ベッドあたり） |
| 床頭台 | ● | ● | ● | ● | ● |
| テレビ （床頭台付属） |
● | ● | ● | ● | ● |
| テレビ （据え置き型） |
● 大型液晶 |
||||
| DVDプレーヤー （床頭台付属） |
● | ● | |||
| 金庫（床頭台付属） | ● | ● | ● | ● | ● |
| 備え付けロッカー | ● | ● | ● | ● | ● |
| 冷凍冷蔵庫 | ● | ● | |||
| 冷蔵庫 （床頭台付属） |
● | ● | ● | ||
| WiFi | ● | ● | ● | ● | ● |
| 応接セット | ● | ||||
| 電話 | ● ご希望の方のみ |
● ご希望の方のみ |
|||
| バス | ● | ||||
| シャワー | ● | ● | ●※ | ||
| トイレ | ● | ● | ● | ||
| 電子レンジ | ● |
※一部シャワーのない病室もあります。
特別療養環境室料の計算方法
入院費の計算は健康保険法の定めにより、入室された時間に関わらず1日（0:00～24:00）あたりの料金となります。
例）下記の場合は、3日分の特別療法環境室料をいただきます。
例）下記の場合は、3日分の特別療法環境室料をいただきます。
診療費用に関する証明書の取得について
領収書をご持参の上、精算・計算受付へ申請してください。
診断書・証明書申込書の発行
診断書・証明書（生命保険診断書など）をご希望の方は所定の様式をご用意の上、外来棟1階文書受付にてお申込みください。
なお、複数の診療科での治療を1枚の診断書に証明することはできません。受診された診療科ごとに診断書・証明書を作成するため、それぞれに料金が必要となります。
なお、複数の診療科での治療を1枚の診断書に証明することはできません。受診された診療科ごとに診断書・証明書を作成するため、それぞれに料金が必要となります。
診断書・証明書料金一覧
| 保険会社各種診断書 | 11,000円 | |
| 保険会社死亡診断書 | 11,000円 | |
| 自動車損害賠償責任保険診断書/明細書 | 各11,000円 | |
| 年金関係診断書 | 肢体障害 | 11,000円 |
| 上記以外 | 8,800円 | |
| 当院規定用紙診断書 | 4,400円 | |
| 保険会社へ提出の場合 | 11,000円 | |
| 死亡診断書（死体検案書） |
4,400円 | |
| 身体障害者診断書・意見書 | 肢体障害 | 8,800円 |
| 上記以外 | 5,500円 | |
| 更生医療意見書 | 5,500円 | |
| 自立支援医療診断書（精神通院） | 5,500円 | |
| 特定疾患診断書 | 5,500円 | |
| 小児（慢性）特定疾患診断書 | 5,500円 | |
| 肝炎治療費助成診断書 | 5,500円 | |
| 傷病手当金請求書 | 健保扱い | |
| 傷病見舞金支給申請書 | 11,000円 | |
| 出産手当金・一時金・付加金証明書 | 2,200円 | |
| 事務作成各種証明書 | 2,200円 | |
| 診療会計詳細明細書（2010年3月31日以前分） | 1,100円 | |
| 保険会社等からの照会文書 | 11,000円 | |
※税込（10％）
| 訪問看護指示書 | 保険扱いで後日、請求書を送付いたします。 |
| マッサージ同意書 | 保険扱いで後日、請求書を送付いたします。 |
| その他 | 文書の内容を確認してから料金が決定します。 |
診断書料金のお支払いについて
お申込み時にお支払いをお願いいたします。
なお、診断書作成後に患者さんのご都合によるキャンセルの場合は、ご返金出来かねますのであらかじめご了承ください。
また、紛失等で再発行をご希望の場合は、再度正規料金が発生しますのでご注意ください。
なお、診断書作成後に患者さんのご都合によるキャンセルの場合は、ご返金出来かねますのであらかじめご了承ください。
また、紛失等で再発行をご希望の場合は、再度正規料金が発生しますのでご注意ください。
お申込みについて
| 窓口受付時間 | 月曜日～金曜日 | 8:30～16:30 |
| 土曜日（第2土曜休診） | 8:30～12:00 |
| 入院中の患者さんは、退院日にお申込みください。なお、休日に退院される方は、事前に文書受付でご相談ください。 |
患者さん以外の方がお申込みされる場合について
所定の様式以外に次の書類が必要になります。
※委任状は3ヶ月以内に作成されたものを有効とします。書式は自由ですが、①委任日、②委任者の氏名（自署）・押印・住所、 ③代理人の氏名・住所、④委任内容をご記載ください。 ※書式のご準備がない場合は次の書式をご利用ください。 |
完成後の書類お渡し方法について
| ・原則、郵送（特定記録郵便※）でお願いしております。 ※特定記録郵便：追跡サービスが付帯しており、宛先の郵便受けへ配達されます。 ・窓口での受け取りを希望される場合、書類の完成確認は外来受診等でご来院された際にお願いいたします。 なお、当院での保管期限はお申込み日より『1年間』とし、期限を過ぎた場合は破棄させていただきますので、 あらかじめご了承ください。 |
【お問い合わせ先】
三井記念病院 医師支援部 文書係
電話：03-3862-9111（代表）
月曜日～金曜日 8：30～17：00
土曜日 8：30～12：30（第2土曜休診）
三井記念病院 医師支援部 文書係
電話：03-3862-9111（代表）
月曜日～金曜日 8：30～17：00
土曜日 8：30～12：30（第2土曜休診）
訪問看護指示書のお申し込みについて（訪問看護ステーション等の方）
「訪問看護指示書」のご依頼は来院でのお申込みの他、郵送でも受付いたします。
郵送受付の場合は以下をご確認の上、お申し込みください。
【申込時に郵送いただく書類】
１．訪問看護指示書申込書（下記よりダウンロードしてください）
２．訪問看護指示依頼書の原本
３．返信用封筒（返送先（施設等）の宛名記載と切手を貼付）
郵送受付の場合は以下をご確認の上、お申し込みください。
【申込時に郵送いただく書類】
１．訪問看護指示書申込書（下記よりダウンロードしてください）
２．訪問看護指示依頼書の原本
３．返信用封筒（返送先（施設等）の宛名記載と切手を貼付）
【注意事項】
・リハビリについての記載をご希望の場合は、必ず「（申込書内）依頼内容」のリハビリテーション欄にチェックの上、
セラピストを選択し実施時間およびを回数をご記入ください。
・訪問看護指示料が発生いたしますので、患者さんへお伝えください。
※指示書の種類が変更となる場合、それに応じた料金をいただく事となります。お支払いについては次回来院時で結構です。
・完成した書類は申込者（施設等）へ郵送いたします。
・リハビリについての記載をご希望の場合は、必ず「（申込書内）依頼内容」のリハビリテーション欄にチェックの上、
セラピストを選択し実施時間およびを回数をご記入ください。
・訪問看護指示料が発生いたしますので、患者さんへお伝えください。
※指示書の種類が変更となる場合、それに応じた料金をいただく事となります。お支払いについては次回来院時で結構です。
・完成した書類は申込者（施設等）へ郵送いたします。
【郵送先】
〒101-8643 東京都千代田区神田和泉町１番地
三井記念病院 医師支援部 文書係
電話：03-3862-9111（代表）
〒101-8643 東京都千代田区神田和泉町１番地
三井記念病院 医師支援部 文書係
電話：03-3862-9111（代表）
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