グローバルナビゲーションへ

本文へ

ローカルナビゲーションへ

フッターへ



ホーム > 病院概要 > 各種書類ダウンロード

各種書類ダウンロード



受診される方・ご家族向け 

(1)診療申込書

はじめて受診される方へ
当院を初めて受診する際に、ご記入いただく書類です。
ご記入いただいた「診療申込書」は、外来棟1階新患受付までお持ちください。

(2)問診票

問診票は外来棟1階総合受付より受診日当日にお渡しいたします。
現在ダウンロードは行っておりませんのでご了承ください。

(3)セカンドオピニオン外来

セカンドオピニオン外来
当院でセカンドオピニオン外来を受診する際に、ご記入いただく書類です。

(4)診断書・証明書 申込書

診断書・証明書の発行について
保険会社へ提出される診断書(生命保険診断書など)、入院証明書、各種公費制度の申請書、訪問看護指示書、自賠責診断書を発行する際に、
ご記入いただく書類です。
ご記入いただいた「診断書・証明書等申込書」は、外来棟1階文書受付までお持ちください。

(5)診療情報開示にかかる申請書

診療情報開示を申請される際に、ご記入いただく書類です。
ご記入いただいた書類は、外来棟1階総合受付に直接ご提出いただくか、診療情報管理課までご郵送ください。

医療機関向け

(1)診療申込書および検査申込書

診療

検査
  • CT検査

  • MRI検査

  • RI検査

  • 上部消化管内視鏡検査
※感染予防の為、血液検査(6カ月以内)が未検の場合は事前に検査をお願いします。
  • 乳房検査(乳房超音波検査及びマンモグラフィ検査)

  • 超音波検査


(2)登録医申請書 

(3)実習・研修・見学に来られる方へ

PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。